应用静态变量指导围术期液体管理

营寨绝技期液态管理机构是临床极深入研究的最重要密切之外，不良影响病患的绝技后转归，但临床极深入研究上还实际上上诸多问题和争论中，比如如何精准判断病患的发电幅度状态？如何判断发电幅度不足或过度？约束整年性本品解决解决方案好还是适合于型本品解决解决方案好？等等。下面体会一篇发表在anesthesiolgy 刊物上的一篇clinicalfocus review文中Using Dynamic Variables to Guide PerioperativeFluid Management供大家参考，不当之处请不吝赐教。

系统设计静态常幅度导师营寨绝技期液态管理机构

脊柱本品是在此之前夕病人管理机构的一个最重要密切之外。这种处理方法有很强的临床极深入研究依据，因为在切除在此之前或切除中才会浮现的血发电幅度提高是肾癌和出生率的主要因素。为了预防这种偏高血发电幅度的长期性，大幅度的脊柱本品是经常系统设计于的，都有是在大切除在此之前夕。然而，近年来较为多的证据说明了，对营寨绝技期液态管理机构过于“适合于”的处理方法也许才会引致胃癌上升和病患预后恶化。另一方面，在躯干大切除后，为解决问题零液态适度而外观设计的“约束整年性”解决解决方案也许才会引致愈来愈高的急整年性肾损伤暴发率。绝技中才会液态管理机构的“民主自由”和“约束整年性”原理无论如何与急整年性肾损伤、肾癌上升、30天出生率、费用、入院往年上升等同样之外，这些不太可能有的极深入研究重申了一个要求，在不太可能有发表在《anethesiology》上的一篇关于营寨绝技期液态放射治疗的临床极深入研究热门话题近期中才会段落了这个要求，即营寨切除期液态医学上不该保持“最大限度适合于”。

虽然有关营寨绝技期液态管理机构的一般准则要求或许备有了精确的总体导师，但它们未必最大限度在任何特定下一场明确病患的生殖化需要。这也许大多断言了观察到的主治医师生殖绝技中才会本品的显着生物体整年性。这种显着生物体整年性愈来愈多地是由主治医师个人的一般而言而不是由病患和切除基本特征涡轮机，这一事实无论如何特别强调了能够愈来愈多的基于病理的常幅度来导师个整年性化的营寨切除期本品并使其愈来愈精确。

液态化学反不应整年性概念

当浮现下述两种可能时，能够本品：

（a）病患能够上升去除幅度；

（b）病患能够本品来上升心输出幅度（CO）（“液态化学反不应”）。

然而，睡眠中的真实世界反复不断地证明，只有大有约50%的高长期性牙医和危重病病患的本品才会上升CO。因此，我们对大有约一半的病患常规系统设计于可避免的和潜在有害的本品。这也意味着，我们一直系统设计于凸显难以捉摸的心室在此之前负载的传统工具来导师液态管理机构，不能直观地明确液态的个整年性化能够。通过明确病患的“液态化学反不应整年性”状态，可以愈来愈好地评核这些需要。

流体力学化学反不应整年性是指在此之前负载的扭转对每搏幅度（SV）的不良影响总体，最难用单个心室功用切线的系数来揭示（布1）。当病患正处于切线的陡峭大多（“此番者”）时，本品预计才会上升SV。然而，当病患正处于该切线的平坦大多（“无化学反不应”）时，本品将不起作用，不该系统设计于其他型式的肠胃支持方法以愈来愈佳心脏动意志力学稳定整年性。

液态化学反不应整年性最难通过精确测幅度快速本品（或液态震荡）（fluid challenge）后CO的变动来明确。快速本品也许仅限于多种不同的液态种类（胶体或氧化物）和幅度（500、250和100 ml），CO或SV上升10%或15%被认作试验车阳整年性。这些轻微的生物体整年性也许才会不良影响“此番者”或“无此番者”的定义。此外，系统设计于快速本品来明确液态化学反不应整年性还有一些其他局限性：

（a）能够系统设计于（最难是整年的）CO监测仪；

（b）在50%的可能下，检验将是阴整年性的，并且当经常段落时，也许才会浮现下述可能：引致非预期的发电幅度过负载；

（c）当给“无化学反不应者”本品时，也许才会由于血清混合物引致镁气输送幅度的不得而知提高；

（d）才才会主动启动，并且勉强备有断续。

通过校正在此之前负载直观地预见液态化学反不应整年性而不能够实际上本品的其他常幅度显然具备较为最重要的临床极深入研究价倍数。

流体力学化学反不应整年性的静态常幅度

揭示液态化学反不应整年性的常幅度被被称作“静态”常幅度，因为它们是由不良影响在此之前负载的操作原理（preload-modifying maneuver？）（例如，工程学吞咽）及其即时心脏动意志力学化学反不应（例如，SV变动）的精确测幅度组合而成。

工程学充填导致的静态常幅度

工程学吞咽在此之前夕胸内拉出的上升对所有心腔都有直接不良影响（愈来愈多个人信息，见Michard，9 Perel et al.，10和Teboul et al.11）。在这些不良影响中才会，最突出的是脊柱回流的一段短时间提高，这也许被认作液态化学反不应整年性的在此之前负载修正试验车。在心室功用切线陡峭大多的病患（“此番者”）中才会，工程学吞咽才会引致脊柱回流的一段短时间提高和心室SV的最后减小（布1）。然而，对于心室功用切线平坦大多（“无化学反不应”）的病患，工程学吞咽不才会使心室SV显着减小（布1）。吞咽导致的SV变动的幅度凸显在腹腔血拉出和体积描记布正弦波的变动上，这两种正弦波已带入最最常系统设计于的静态常幅度的；也。这些常幅度的布形揭示及其计算出来原理如布2所示。在愈来愈参考地揭示这些常幅度之在此之前，最重要的是要记住，与都用的静态在此之前负载常幅度（如中才会心脊柱拉出、肺腹腔闭塞和左室舒张在此之前期期范营寨）来得，所有这些常幅度都被反复证明是愈来愈好的液态化学反不应整年性预见因子。

脉拉出生物体幅度

脉拉出生物体幅度（Pulse Pressure Variation，PPV）凸显了在一次工程学吞咽在此之前夕脉拉出（收缩拉出减去舒张拉出）的变动（布2）。在由工程学充填导致的静态常幅度中才会，脉拉出变动被视为是最精确的，并且经常被作为评价新的静态常幅度的金标准化，许多极深入研究说明了，PPV阈倍数有约为12%，可直观预见牙医和危重病人的液态化学反不应整年性。这些阈倍数仅仅适用以窦整年性心律病患，潮气幅度为8至10 ml/kg，无自行吞咽的充填病患商业活动。本品负载后PPV倍数的显着减小（大于3%）与CO显着上升之外。然而，PPV倍数在9%到13%的以内（被称作“灰域”）在有约25%的全身病患中才会没有定论。

每搏生物体幅度

每搏生物体幅度（Stroke Volume Variation，SVV）凸显了工程学吞咽在此之前夕吞咽诱导的心室每搏幅度变动（布2）。SVV的基本功用精确测幅度随着相位轮廓分析的带入而愈发举例来说，用以整年精确测幅度CO。原先在妇产科病患中才会揭示了SVV阈倍数为10%，但是不太可能有引述的SVV的阈倍数仅限于9-12%和14%。SVV比脉拉出变动的精度稍偏高，这很也许是由于相位轮廓法在实时精确测幅度生殖SV时的计算出来约束。

收缩拉出变动

收缩拉出变动（Systolic Pressure Variation，SPV）是一次工程学吞咽在此之前夕腹腔收缩拉出也就是说和最小倍数错综复杂的差倍数（布2），是第一个经过最常实验和临床极深入研究验证的静态倍数，在潮气幅度为8 ml/kg的经常性血拉出病患中才会，SPV举例来说有约为8-10mmHg。SPV的高精度略偏高于PPV，但与SVV的高精度完全相同。当基本功用精确测幅度静态SPV不举例来说，侦测到吞咽对腹腔拉出正弦波不良影响上升也许是暴发偏高血发电幅度的第一个先兆。通过视觉评核SPV比PPV愈来愈容易幅度化这些变动。

体积描记生物体指标

大多数----血镁仪结果显示的体积描记正弦波中才会的吞咽导致的变动是工程学充填病患最举例来说的静态倍数。体积描记生物体指标（Plethysmographic Variability Index，PVI）为在一次工程学吞咽在此之前夕去除指标也就是说和最小倍数错综复杂的差倍数（去除指标为持续整年性整年性和非持续整年性整年性远红外线吸取错综复杂的比倍数）减去小得多去除指标（布2）。PVI已被证明是液态化学反不应整年性的极好预见指标，原先年度报告的截止倍数（cut-off value为14%，也有其他截止倍数的年度报告。PVI也许才会受到血管舒缩张意志力变动的显着不良影响（例如，偏高温、尿酸）。然而，它能够凸显绝技中才会循环血发电幅度的较为严重升高，并且也许是中才会偏高长期性切除中才会液态化学反不应整年性的唯一个人信息；也。

充填诱导静态常幅度的局限整年性。

充填诱导静态常幅度的局限整年性和混因素已被最常揭示，不应获取充分了解

自行充填。

青年学生吞咽的心脏动意志力学效不应与工程学充填在此之前夕暴发的心脏动意志力学效不应较为多种不同，仅限于脊柱回流的上升而不是提高，并且也许因吞咽的多种不同而多种不同。因此，动意志力学常幅度很难预见青年学生吞咽在此之前夕的液态化学反不应整年性。许多小型极深入研究核对了自行吞咽过程中才会静态常幅度的效用，结果要么是否定的，要么是不得而知确的，其中才会许多极深入研究都试布有意上升自行吞咽努意志力的作用。相比较的是，当血发电幅度可能严重提高时，极深自然吞咽可使顺不应整年性很强的动脉塌陷，导致脊柱回流和CO的突然显着升高，并使收缩拉出暴发较大变动（无法断言相位）。然而，自行吞咽在此之前夕的静态常幅度或许凸显了主观的血清动意志力学政治事件，因此不不应被认作无意味或或多或少而基本功用取走。在自行吞咽在此之前夕，这些常幅度举例来说以监测吞咽频率、吞咽意志力，无法断言相位（如哮喘、肝脏拉出塞），最最重要的是上吞咽道溢出，病患-吞咽机多种不同步在此之前夕的自行吞咽努意志力也许才会歪曲静态常幅度并减小其预见直观整年性。这些常幅度作为对此类多种不同步物理现象的信号和估计其可能严重总体的潜在能意志力尚不确实。

工程学充填在此之前夕潮气幅度/加拉出拉出意志力的大小。

当潮气幅度仅仅为8 ml/kg时，静态常幅度可以最难地预见液态化学反不应整年性。

在保护整年性肺充填在此之前夕系统设计于较偏高潮气幅度（例如6 ml/kg），也许引致CO变动不足，并减小静态常幅度的直观整年性。然而，即使在这种可能下，偏高血发电幅度也也许诱导较高的静态常幅度变动。

潮气幅度过高、加拉出拉出意志力和吸管在此之前期正拉出水平、空气潴留、肺和胸壁顺不应整年性减小、俯卧位、口内拉出升高等都也许才会上升静态常幅度的数倍数而无液态化学反不应（假阳整年性），而开胸切除（如肝脏切除）才会减小静态常幅度的预见能意志力。

非窦整年性心律。高血压引致SV生物体整年性上升，从而减小吞咽诱导静态常幅度的举例来说整年性和直观整年性。

右心衰。在工程学吞咽过程中才会，衰竭右心的输出幅度也许才会随着后负载的上升而进一步减小。由此上升的吞咽生物体也许被错误地归因于液态化学反不应整年性的上升。

吸气晚期SV上升。在吸气晚期时，工程学吞咽将肺血发电幅度挤拉出到肝脏的左侧，进而引致心室射血的晚期上升。这种上升，也被称作delta-Up，通过同时减小心室后负载进一步上升，在高血发电幅度或充血整年性心意志力衰竭时愈来愈为突出，并也许减小静态常幅度的直观整年性。

其他静态（断续整年性）常幅度。

当充填诱导的静态常幅度不举例来说或被视为不直观时，以及当临床极深入研究可能能够愈来愈精确的本品时，其他静态常幅度也许最大限度评核液态化学反不应整年性。

然而，最重要的是要了解到，却是所有这些其他常幅度都是断续整年性精确测幅度的，而不是PPV、SVV和SPV以及PVI，这些都是整年精确测幅度的。

显然，整年的静态常幅度比断续的常幅度能愈来愈晚地标识心脏动意志力学变动。

比较各种静态常幅度的极深入研究主要比较大才会在它们作为液态化学反不应整年性预见因子的展示出上，但无关了它们在临床极深入研究系统设计上的主要差异。

意味著抬腿。

意味著抬腿姿势的化学反不应作为一个精确的动意志力学倍数不太可能获取较为多的认可，即使在有自行吞咽的可能下也可以系统设计于。

意味著抬腿的精准度才才会马上通过整年精确测幅度CO来凸显，因为仅仅仅仅仅靠血拉出的变动也许才会诱导回击。

意味著抬腿从半卧位开始而不是从仰卧位开始的要求引致意味著抬腿这种主要的变动在绝技中才会不太比较简单。

超声心动布静态常幅度。

上下动脉圆形和左室流过道多普勒加速的吞咽变动是工程学充填病患超声心动布可断续整年性精确测幅度的静态常幅度的例子。

相比较的是，下动脉的退去指标被视为凸显了自行吞咽病患的液态化学反不应整年性，它受吸气幅度的大小不良影响较大

新的静态常幅度。

吸管在此之前期截断试验车是通过在吸管在此之前期中才会断吞咽机15至30秒并评核由此导致的CO变动来进行的。

该试验车的病理学原理是，随着吸管时吸管停止，脊柱回流的周期整年性持续性被中才会断，最后引致在“化学反不应者”中才会心室在此之前负载上升和CO上升。

另一个新的检验，都有是为测定偏高潮气幅度工程学充填在此之前夕的液态化学反不应整年性而外观设计的，是“潮气幅度震荡（tidal volume challenge）”，它在一段短时间的1分钟内潮气幅度根据身高从6ml/kg上升到8ml/kg。

静态常幅度与营寨绝技期要能导向放射治疗

无论如何有较为多的实质视为营寨绝技期要能导向放射治疗与减小出生率和肾癌之外，尤其是在接受非肝脏切除的高危牙医病患中才会。

然而，这一实质仅限于多种解决解决方案，其中才会一些也许对体液适度诱导相反的不良影响。

“经典”解决解决方案，论者只要SV上升10%以上或SV提高10%以上，就进行液态再一，与标准化放射治疗来得，经常引致许多强制执行的液态再一和愈来愈多本品，在要能导向放射治疗在此之前夕整年获得液态震荡也也许引致医源整年性血清混合物和镁输送提高。

相反，与标准化放射治疗来得，系统设计于SVV大于12%或PVI大于13%作为本品会有因素的解决方案不太可能被反复证明能系统设计于愈来愈少的本品获取愈来愈好的结果。

静态常幅度的价倍数是从其标识“无化学反不应者”和防止强制执行液态震荡的能意志力，这一点了解不足，但是最最重要的。

这一占有优势已被一个大型试验车的极深入研究者所了解，该试验车旨在重新核对CO导师的要能导向医学上的有效整年性。根据该试验车增订的解决方案，仅仅意味著一次液态震荡致SV上升超过10%，且SVV仅仅为5%时，才可段落获得液态震荡。对解决方案的根本性说明可愈来愈佳类似极深入研究的结果，并提高强制执行液态震荡的次数。

尽管以静态常幅度结合的要能导向放射治疗已被引述可减小绝技后肾癌和重症监护该医院的入院短时间，但其对病患情节的不良影响也许受到解决方案中才会系统设计的特定倍数的显着不良影响。与标准化放射治疗来得，系统设计于完全在“灰域”内的不得而知确倍数（例如SVV大于10%）实际上上也许引致本品愈来愈多。新的“级联”系统备有了可视会有液态震荡的PPV水平的能意志力，因此也许是最大限度解决问题最佳的信佛总体液态适度。

临床极深入研究剧中和系统设计。

在许多牙医病人中才会，实际上上着根据体积描记布和腹腔拉出正弦波的吞咽变动来明确液态化学反不应整年性的适当条件。医生不应定期核对这些模拟正弦波，并评核其吞咽变动的幅度，因为这些变动也许稍晚任何切除生命体征的变动。

然而，静态常幅度的正确地断言和临床极深入研究系统设计能够一些初步的最重要考虑：

首先是与众多种不同工程学充填时心肺相互作用的基本原理以及这些常幅度的病理意味。

第二是标识各种也许约束静态常幅度直观整年性和精确整年性的混因素的能意志力。

静态常幅度的断言不应考虑到实际上的临床极深入研究可能。静态常幅度的高倍数也许或许是暴发偏高血发电幅度的一个先兆，能够通过补液来纠正。然而，诱导后不久随之而来嗜睡的高SVV也许是由于肠胃导致的，最难通过系统设计于尿酸剂而不是脊柱本品医学上来化解。相比较的是，不太可能有发表的一项极深入研究说明了，在躯干切除中才会意味著负载依赖（PPV大于13%）伴有嗜睡时，也也许与SV偏高和舌下微循环（sublingual microcirculation？）提高有关，这两种可能在补液后都可以愈来愈佳。

静态常幅度的正确地断言也许特别是在其与其他举例来说；也备有的个人信息的整合，如体检、超声心动布、充盈拉出意志力、体积描记去除指标的振幅，吸管在此之前期水蒸气分拉出的变动也许凸显CO的变动。在明确特定环境下的液态需要（例如肠胃，本品长期性的上升）或当静态常幅度的倍数无论如何不得而知确时，这种多倍数原理可以作为静态常幅度的说明。